(院長の徒然コラム)

はじめに

歯牙の健康を長期にわたって維持するためには、根管治療(歯の根の治療)を終えた歯の適切な補綴が不可欠です。

中でも「支台築造」は、人工の歯（補綴装置）を安定して装着するための土台を築く重要な処置であり、咀嚼機能の回復や咬合の確立といった基本的な機能に加え、近年では歯牙自体の保存性、そして審美性までが強く求められるようになっています。

しかし、かつて歯科医療の現場で主流であったメタルコア（金属製の支台築造）には、いくつかの本質的な課題が指摘されてきました。

2016年以降、歯科材料科学の目覚ましい進化、特に象牙質に近い弾性を持つファイバーポストと高性能レジンコアシステムの登場により、保険適用の新たな選択肢「ファイバーコア」が歯科医療に加わりました。(自費診療ではそれ以前よりありましたが)

本コラムでは、2016年まで主流だったメタルコアが抱える問題点と、ファイバーコアがもたらすメリット、その臨床的な活用法、さらには社会保険制度における位置づけについて、深く掘り下げていきます。

歯科材料に求められるニーズの変化:メタルコアが抱える問題とファイバーコアへの転換

根管治療が施された歯は、たとえ根管内の細菌が除去され、痛みがなくなったとしても、生活歯（神経のある歯）に比べて脆弱になる傾向があります。

これは、歯髄（神経）を失うことで歯質への栄養供給が途絶え、水分も無くなることにより弾力性を失い、歯質自体が脆くなるためです。

このような脆弱な歯に補綴装置を装着する際、土台となる支台築造の選択は、その歯の寿命を左右する極めて重要な因子となります。

メタルコアの抱える本質的な課題

かつて、多くの歯科医院で採用されてきたのがメタルコアです。

これは、金属を鋳造して製作されるため、非常に高い強度を持つという物理的な利点がありました。

しかし、その一方で、メタルコアが持つ物理的特性と口腔内の生体環境とのミスマッチから、以下のような多くの問題が指摘されてきました。

①歯根破折のリスク

メタルコアの最大の課題は、歯根破折のリスクです。

象牙質は弾性係数が12～19 GPa（ギガパスカル）であるのに対し、金合金や銀合金などのメタルコアは60～200 GPaと、象牙質の約3～10倍もの硬さを持つ、非常に剛性の高い材料です。

口腔内で力が加わった際、この硬さの著しく異なる材料である歯質とメタルコアの境界に応力が集中しやすくなります。

特に、根管治療によって薄く、脆くなった歯根に過度な負担がかかり、最悪の場合、歯根破折という取り返しのつかないトラブルを引き起こすリスクが高まります。

歯根破折は、治療が困難であり抜歯に至るケースが多いため、患者さんにとって最も避けたい術後トラブルの一つです。

そして一般的に、弾性係数の近いファイバーコアの方が歯根破折のリスクを低減する可能性が高いとされています。

(ただし一部の研究ではファイバーポストコアが有意に歯根破折を防止するとは言い切れない、という見解も提示されており、この点に関する研究は現在も進行中であると言えます。)

②審美性の欠如と生体親和性への懸念

金属製のコアは光を透過させないため、その上にオールセラミック冠などの透明性の高い補綴物を装着した場合でも、コアの金属色が透けて見え、歯全体が黒ずんで見えることがあります。

特に前歯部など、審美性が重視される部位では、この問題は患者さんの満足度を大きく低下させる要因となります。

また、金属イオンの溶出により、歯茎が黒ずむ「ブラックマージン」と呼ばれる現象を引き起こすこともあります。

これは、金属が体内に入ることに抵抗を感じる患者さんにとっては大きな懸念材料となります。

さらに、金属アレルギーを持つ患者さんにとっては、メタルコアがアレルギー反応を引き起こす可能性があります。

③再治療時の困難さ

万が一、根管治療の再治療が必要になった場合、硬く強固に装着されたメタルコアの除去は非常に困難を伴います。

除去作業中に周囲の歯質をさらに失うリスクが高まり、歯根に穿孔などの合併症を引き起こす可能性もあります。

④診断の阻害

X線画像やCT画像において、金属は強いアーチファクト（人工的な影）を発生させるため、周囲の歯根や骨の状態を正確に診断することが困難になる場合があります。

これは、治療計画の立案から予後観察まで、歯科医師にとって正確な情報を得る上での障害となり得ます。

これらの問題は、メタルコアが持つ物理的特性に起因する宿命的なものであり、歯科医療従事者および患者さんの双方にとって大きな問題点でした。

ファイバーコアへの転換

このような状況の中、歯牙の保存と長期的な予後を重視する現代の歯科医療において、新たな潮流として登場したのが「ファイバーポストコア」です。

これは、ガラス繊維強化樹脂（ファイバーポスト）を根管内に挿入し、その周囲をレジンコア材で築盛するシステムです。

このシステムは、従来のメタルコアが抱えていた様々な課題を、材料科学の進歩によって克服することを目指しています。

ファイバーコアの特徴:材料科学と臨床知見の擦り合わせ

ファイバーコアが歯科医療に革命をもたらした最大の理由は、従来のメタルコアが抱えていた上記の問題点を、その優れた材料特性と接着技術によって見事に克服した点にあります。

①材料科学的優位性：象牙質との調和

⚫︎弾性係数の近似と応力分散

ファイバーポストコアの弾性係数は約15 GPaと、天然歯の象牙質（12～19 GPa）に非常に近い値を示します。

この「象牙質に近似した弾性」が、口腔内で力が加わった際に、歯質とコアシステムが一体となってしなやかにたわみ、歯質全体に均一に応力を分散させることを可能にします。

これにより、メタルコアのように硬い材料と歯質との境界に応力が集中することなく、歯根への過度な負担を防ぎ、歯根破折のリスクを大幅に低減できることが示されています。

実際多くの研究でファイバーポストと鋳造ポストの比較において、ファイバーポストの優位性が報告されています。

⚫︎ファイバーポスト自体の特性

ファイバーポストは、通常、高強度なガラス繊維（シリカ系など）をエポキシ樹脂などで含浸・結合させた複合材料です。光透過性を持ち、X線造影性も有するため、治療後の確認や診断も容易です。先端がテーパー形状である製品が多く、根管の形態に合わせやすいものもあります。

⚫︎高性能レジンコア材の進化

 「ユニフィルコアEM」や「MIコアLC」といった高性能なレジンコア材は、デュアルキュア型（化学重合と光重合の併用）や光重合型として開発され、レジンの重合収縮をコントロールし、高い曲げ強度と曲げ弾性係数（5～13 GPa）を実現しています。

これらのレジンコア材は、ファイバーポストとの組み合わせにより、象牙質に近い物性を達成し、歯質と一体化した強固な支台築造を可能にします。

特にデュアルキュア型は、根管深部など光が届きにくい部位でも確実に重合が進むため、高い信頼性を提供します。

⚫︎接着技術の飛躍的進歩

ファイバーコアの成功には、接着技術の進化が不可欠です。セラミックプライマーによるシランカップリング処理は、ファイバーポストやセラミック補綴物とレジン系材料との化学的結合を強化します。

また、「ジーセムリンクエース」や「パナビアF2.0」といった高性能なレジンセメントは、接着性モノマーを含有し、歯質への強固な接着を実現します。

これらの接着材は、歯質とコアを一体化させ、応力集中を緩和し、二次カリエスの予防にも寄与します。

②長期的な歯牙保存への貢献

⚫︎歯根破折リスクの低減

弾性係数近似のメリットに加え、万が一破折が起きた場合でも、メタルコアと比較して歯根破折が歯槽骨縁下まで及ばないケースが多く、抜歯をせずに再治療できる可能性が高まります。

これは、患者さんの歯牙保存において大きなメリットとなります。

⚫︎再治療の容易性

ファイバーポストは、メタルポストに比べて被切削性が高く、ドリルなどで比較的容易に除去することができます。

これにより、万が一再根管治療が必要になった場合でも、歯質へのダメージを最小限に抑えながら治療を進めることが可能となり、歯牙の長期保存に貢献します。

⚫︎コロナルリーケージの防止

根管処置歯の術後トラブルの一つに、歯冠側からの感染（コロナルリーケージ）に起因する根尖病変があります。

ファイバーコアは、歯質とレジンコア材、ファイバーポストが強固に接着するため、コロナルリーケージの防止に寄与します。

これは、再根管治療の発生率を維低下させ、長期的な予後を安定させる上で極めて重要です。

③審美性と患者のQOL向上

⚫︎自然な色調再現とメタルフリー

ファイバーポストは半透明であり、レジンコア材も歯の色に近い色が選択可能です。これにより、メタルコアのように色が透けて見えたり、金属イオン溶出による「ブラックマージン」が発生したりする心配がありません。

特に前歯部の審美修復においては、自然な歯の色調を再現し、メタルフリー治療を実現できるため、患者さんの高い満足度を得ることができます。

⚫︎金属アレルギーへの対応

金属を使用しないため、金属アレルギーを持つ患者さんでも安心して治療を受けることができます。

④診断性の向上

⚫︎アーチファクトの最小化

金属を使用しないため、X線やCT画像においてアーチファクトの発生が少なく、周囲の歯根や歯周組織、そして骨の状態をよりクリアに診断することができます。

これは、治療計画の立案から予後観察まで、歯科医師にとって正確な情報を提供する上で非常に有利です。

これらの多角的なメリットから、ファイバーコアは単なる支台築造の材料選択に留まらず、歯牙の長期的な健康維持、そして患者さんのQOL（生活の質）向上に貢献する、現代歯科医療に有用な治療法へと位置づけられています。

臨床におけるファイバーコアの最適化

ファイバーコアの優れた特性を最大限に引き出すためには、材料の知識だけでなく、適切な臨床判断と精密な手技が不可欠です。

①残存歯質量とフェルールの重要性

支台築造において最も重要な原則の一つが、残存する健全な歯質を最大限に保存すること、特に「フェルール」の確保です。フェルールとは、歯冠周囲に確保される1mm以上の厚さと2mm以上の高さを持つ健全な歯質の部分を指します。

日本補綴歯科学会のガイドラインでも、「残存壁数の判定基準：歯質厚径1mm以上・フィニッシュラインから歯質高径が2mm以上」と明確に示されています。

②フェルールの機能

フェルールが十分に確保されている歯は、補綴装置からの力を歯質全体に分散させ、歯根破折のリスクを大幅に低減します。

逆にフェルールが不足している歯では、補綴装置が直接コアに力を伝え、歯根破折やコア脱離のリスクが高まります。

ポストの要否

ガイドラインでは、残存壁数に応じてポストの要否を判断します。

例えば、4壁残存のケースでは原則的にポストは不要ですが、残存壁数が少なくなるにつれてポストの必要性が増します。

しかし、これはあくまで原則であり、歯根破折の可能性が高いと判断される場合は、保険診療の範囲を超えて自費診療で複数本のファイバーポストを使用することも検討されます。

①健全歯質の保存

軟化象牙質のみを慎重に除去し、健康な歯質を削りすぎないことが重要です。

う蝕検知液を活用し、健全歯質を可能な限り保存する「MI（最小介入）コンセプト」に基づいた窩洞形成が求められます。

②直接法と間接法の選択

ファイバーコアの築造には、主に「直接法」と「間接法」の二つのアプローチがあります。

⚫︎直接法

診療室で直接、レジンコア材とファイバーポストを用いて支台を築造する方法です。

メリットは、治療が1回の来院で完了する場合が多く、スピーディーである点です。

特に、健全な歯質が比較的多く残っており、マージンが歯肉縁上にあるケースに適しています。

しかし、レジンの重合収縮の問題や、唾液などによる汚染リスク、またマージンが歯肉縁下にある症例では防湿が困難なため、そういったリスクが高い場合は間接法が推奨されます。

⚫︎間接法

歯型を採取し、模型上でレジンコアを製作した後、口腔内で接着する方法です。

重合収縮を口腔外で完結できるため、より精密な支台築造が可能となります。また、歯肉縁下のマージンや、複数の歯を同時に治療する場合、さらに、複雑な形態を持つ根管や築盛量が多い大臼歯などにおいて、間接法が有効な選択肢となります。

しかし、正確な接着性を得るために、重合収縮のリスクを低減できる間接法を推奨される面もありますが、ポスト孔形成時に歯質を過剰に削除したり、不適切な印象採得を行ったりすることによる問題も指摘されており、その精度確保が重要です。

③臨床ステップとリスク因子への対応

ファイバーコア築造の成功には、各ステップでの綿密な配慮が求められます。

⚫︎適応症の選択

歯の残存量、咬合力、歯周組織の状態、患者さんのブラキシズムの有無などを総合的に評価し、ファイバーコアが最適な選択肢であるかを判断します。

⚫︎築造窩洞形成

う蝕検知液を用いて軟化象牙質を徹底的に除去し、健全歯質を温存します。ポスト孔形成時には、無理な拡大を避け、根管壁を薄くしすぎないよう注意します。

⚫︎ポスト・コア材料の物性

象牙質との弾性係数近似を重視した材料を選択します。

コアレジン材の曲げ強度も重要な指標となります。

⚫︎精密な接着操作

接着の際は防湿を徹底します。唾液や血液による汚染は接着不良の最大の原因です。

ラバーダム防湿などを徹底し、術野を乾燥させます。

また、ポストの処理としてシランカップリング処理を行います。ファイバーポストとレジンコア材との強固な接着を確保するために不可欠です。

⚫︎象牙質への接着

ボンディング材を使用し、塗布、硬化を厳守します。象牙質の状態（防湿、乾燥）にも配慮が必要です。

⚫︎レジンコア材の築盛

レジンの重合収縮を考慮し、少量ずつ築盛することが推奨されます。

特に直接法では、根管深部への光透過性を確保するため、デュアルキュア型レジンを使用し、多方向からの光照射を行うことで、確実な重合硬化を目指します。光照射後の保持時間も重要です。

⚫︎上部構造と支台歯との接着

補綴装置と支台歯を接着するレジンセメントの選択も重要です。

適切なプライマー処理とセメント操作により、確実な接着強度を確保します。

⚫︎上部構造の咬合状態

不適切な咬合は、支台築造や歯根に過度な力を集中させ、破折のリスクを高めます。

適切な咬合調整を行うことで、全体的な応力分散を図ります。

⚫︎支台歯環境・口腔習癖（ブラキシズムなど）

患者さんのブラキシズムや歯ぎしりといった習癖は、歯に過度な負担をかけます。

必要に応じてナイトガードの装着などを検討し、歯への負担を軽減します。

これらの詳細な配慮を怠ることなく実践することで、ファイバーコアの持つ優れた特性を最大限に引き出し、患者さんの歯牙の長期的な健康維持に貢献することができます。

社会保険制度とファイバーコア：普及と今後の課題

ファイバーコアの優れた特性は、長らく自費診療の領域で活用されてきましたが、2016年1月より「ジーシー ファイバーポスト」が特定保険医療材料として承認されたことは、歯科医療における大きな転換点となりました。

これは、より多くの患者さんが質の高い治療を受けられるようになったという点で、非常に画期的な出来事でした。

その後も、対象となるファイバーポストの製品数は増加し、現在では10社程度が特定保険医療材料として承認され、社会保険制度の中でのファイバーコアを用いての治療定着は着実に進んでいます。

終わりに:歯牙の寿命を延ばし、より美しい笑顔のために

コアの主流がメタルコアからファイバーコアへの転換していくことは、単なる材料の変更に留まらず、歯牙の保存、審美性の向上、そして治療の予後改善という、現代歯科医療の根幹を揺るがす大きなパラダイムシフトとなりました。

ファイバーコアは、象牙質に近い弾性係数を持つことで歯根破折のリスクを低減し、メタルフリーによる優れた審美性、診断精度の向上、再治療の容易性、そしてコロナルリーケージ防止への接着の役割といった、従来のメタルコアにはない数々のメリットを患者さんに提供します。

また、高性能な接着技術と組み合わせることで、歯牙と一体化した強固な修復を可能にし、歯の寿命を延ばすことに貢献します。

もちろん、ファイバーコアを成功させるためには、健全歯質の最大限の保存（フェルールの確保）、適切なポストの選択と配置、そして徹底した精密な接着操作といった、歯科医師の綿密な臨床的配慮が不可欠です。

また、社会保険制度におけるさらなる改善も、今後のファイバーコアの普及と、より多くの患者さんがその恩恵を受けられるようになるための重要な課題となります。

患者さん一人ひとりの歯の状況に合わせた最適な治療法を選択し、ファイバーコアが持つ可能性を最大限に引き出すことで、より長く患者さん自身の歯で食事を楽しみ、歯があることで人生を是非有意義に過ごせるようサポートして参ります。