(院長の徒然コラム)

はじめに：パーキンソン病は「口の中から生活が崩れる」疾患でもある

パーキンソン病（Parkinson’s disease; PD）は、黒質線条体系ドパミン神経の変性により、振戦・筋強剛・無動/寡動・姿勢反射障害を主徴とする神経変性疾患です。

しかし近年は、便秘、起立性低血圧、睡眠障害、抑うつ、認知障害、感覚障害など多彩な非運動症状を伴う“複合病態”として理解され、日常生活の破綻は運動症状だけでは説明できません。

そしてその破綻がもっとも早く・静かに現れやすい場所の一つが「口腔」です。

PDでは摂食嚥下障害が予後とQOLを規定する重要因子で、日本ではPD死因のうち肺炎・気管支炎が約40%とされ、誤嚥性肺炎が主要因と位置付けられています。

さらに、嚥下障害は患者本人の自覚が乏しく“不顕性”のまま進行しやすいことが繰り返し指摘されています。

今回のコラムでは、歯科（歯科医師・歯科衛生士）だけでなく、医科・リハ・介護も共有しやすい「見落としポイント」と「現場実装できる対策」をまとめます。

今回の歯科コラムとしての主眼は、診断論ではなく、「口腔から拾えるリスク」を早期に見つけ、食・薬・肺炎の悪循環を断ち切ることにフォーカスを当てていきます。

1．味覚障害：食欲低下・栄養障害の“入口”は意外に早い

①PDを含むパーキンソニズム(パーキンソン症候群)で味覚は落ちる。PDではより強く出やすい

2025年の実験では、健常者221名、iPD(特発性パーキンソン病)251名、PSP(進行性核上性麻痺)156名、MSA(多系統萎縮症)60名に対し、甘味・塩味・酸味・苦味・うま味を4濃度で評価し、正答数合計をTotal Taste Score（TTS）として比較しています。

予想通り結果は、iPD/PSP/MSAはいずれも健常者よりTTSが低下し、さらにiPDはPSP・MSAよりTTSが有意に低いと報告されています。

味覚障害はパーキンソニズム全般に顕著に起こり、PDでより目立つという位置づけです。

②病態と胃腸症状と味覚が連動する

同研究では、iPD(特発性パーキンソン病)でTTSが病態（H&Y重症度分類、UPDRS）や胃腸症状（GSRS）と負の相関を示し、病気が進むほど、胃腸症状が強いほど味覚が低下する傾向が示されています。

PDの便秘など消化管症状は非常に多いことが知られ、歯科の問診でも「便秘」「食後の膨満」「逆流」「食欲低下」「味付けが濃くなった」をセットで捉えると、早期の栄養リスクに気づきやすくなります。

③臨床の落とし穴：「味覚低下→濃い味→口腔乾燥/むせ→摂取量低下」

味覚が落ちると、塩分・糖分を増やしたくなりがちです。

一方で、PDは口腔乾燥や嚥下機能低下を合併しやすく、濃い味や刺激物が摂食の快適さを下げ、結果として摂取量が落ちるケースもあります。

歯科は「食べにくさ」を最初に見つけやすい場所です。

味覚の話題は、食形態や義歯の不具合に踏み込む導入としても有効です。

2．嚥下障害：軽症でもVFでは「ほぼ全員に見られる所見」なのに、本人は気づきにくい

①VFでの実態

軽症〜中等症中心のPD患者31例にVF（嚥下造影）を行い、嚥下障害を期別に評価した研究があります。

その結果、咽頭期の障害が28/31、口腔期19/31、食道期15/31、準備期1/31で、正常は1例のみでした。

さらに、嚥下障害はH&Y重症度分類 1度という早期から咽頭期中心に認められることが多いです。

ここが重要です。

歯科でも介護でも「むせていないから大丈夫」と判断しがちですが、むせがない誤嚥（不顕性誤嚥）はPDで少なくないことが総説でも強調されています。

嚥下障害は「気づかれないまま進行してしまう」前提で見る必要があります。

②スクリーニングが当てにならない：質問票・RSST・MWSTで検出困難

先の研究では、質問票（SDQ-J1.1）やUPDRS嚥下項目、さらに一部でRSST/MWSTを実施しています。

しかし、RSST陽性は2例のみ、MWSTは16例全例で異常検出なし、SDQ-J1.1で嚥下障害あり（11点以上）は4例のみで、しかもVFで不顕性誤嚥を認めた1例はこの4例に含まれていなかったと報告されています。

つまり、「質問票で大丈夫」「水飲みテストで平気」は安心材料になりにくいのです。

病初期では「むせませんか？」だけの問診は不十分で、湿性嗄声、痰がらみ、食後の咳など観察ベースが重要なのです。

3．PDの嚥下障害は“口腔期の小さな破綻”から見える：歯科が最も介入しやすい領域

嚥下障害というと咽頭期（誤嚥）に注目されますが、口腔期障害として、舌運動低下に伴う送り込みの躊躇、ポンプ様舌運動、反復送り込み、分割嚥下、口腔内残渣をPDでは認める頻度が非常に高いです。

口腔期障害として「すすりのみ」「舌のポンプ運動とジスキネジア」「顎の筋強剛」「舌圧低下」「口渇」等が起こり得ます。

①診療室で「3分」で拾える所見（歯科/介護共通）

⚫︎湿性嗄声、痰がらみ、会話中の声の変化（食後・うがい後で増える）  

⚫︎流涎（よだれ）・口唇閉鎖不全・安静時開口  

⚫︎口腔内残渣（頬側、舌背、口底、義歯下）  

⚫︎舌運動の緩慢、反復運動でのリズム崩れ  

⚫︎咀嚼疲労（食事時間延長、途中で食べるのをやめる）  

⚫︎うがい後の声質変化（むせの有無より声の濁りに注目）  

⚫︎体位不安定（頸部過伸展、体幹側屈：斜め徴候、首下がり）

これらは嚥下障害の診断ではありませんが、不顕性誤嚥リスクを疑う根拠になります。

疑いが強ければ嚥下内視鏡やVF評価へつなぐことが重要です。

4．栄養と“悪循環”：嚥下障害が起点になり、薬が飲めず、さらに嚥下が悪化する

進行期PDでは嚥下障害により内服が困難になり悪循環を呈すること、不顕性誤嚥と咳嗽反射低下で誤嚥性肺炎が起こりやすいこと、栄養障害による免疫低下も肺炎を助長することを覚えておかねばなりません。

さらに、PEG（胃瘻）が栄養管理だけでなく薬物投与経路としても有用であり、貼付剤治療なども選択肢としてなり得ます。

栄養管理は経口か経管かの二択ではなく、可能なら経口と経腸栄養の併用が基本であり、PEG導入後に栄養状態が改善して嚥下状態が改善した症例もあります。

①歯科ができる栄養支援は「噛める」「痛くない」「乾かない」を整えること

歯科が栄養指導の主役になる必要はありません。

しかし、栄養が崩れる入口には歯科的要因が頻繁にあります。

例1:義歯疼痛・不安定 → 咀嚼回避 → 丸呑み/摂取量低下  

例2:口腔乾燥 → 食塊形成不良 → 飲み込みにくい → 食事が苦痛  

例3:口腔内不潔 → 肺炎リスク上昇（唾液誤嚥の病原負荷増大）

「食べられる口」を作ること自体が栄養支援です。

栄養が落ちるとサルコペニアが進み、嚥下筋も弱り、さらに誤嚥しやすくなります。

歯科介入はこの負の連鎖を緩めます。

5．服薬（ON/OFF）を知らないと、歯科治療も食事支援も事故る

off時には摂食嚥下機能が悪化し誤嚥・窒息リスクが高まる一方、on時のジスキネジアでも食塊移送障害が生じ得ます。

ですのでon時間帯に確実に摂食できる服薬調整をすることが重要です。

また、口腔・咽頭に残薬が残ることがあり、薬剤効果判定は残薬確認をしながら慎重に行うべきです。

OD錠が必ずしも安全嚥下につながらない点にも注意しましょう。

《KEYPOINT:歯科の現場実装：予約・処置量・体位を“ON”に寄せる》

⚫︎予約：患者/家族に「動きやすい時間」「飲み込みやすい時間」を具体的に聞く

⚫︎処置：短時間・分割、休憩を多く 

⚫︎体位：可能なら半座位、頸部過伸展を避ける  

⚫︎吸引：高容量吸引と近接吸引を徹底（うがいが苦手な患者も多い）

歯科治療は“口を開ける”“水を使う”“仰向けになる”という嚥下リスクを上げる条件が揃っています。

PDではその日内変動が大きいので、同じ患者でも「今日はできる／今日は危ない」が起きる前提で安全設計が必要です。

6．口腔乾燥と流涎：二項対立ではなく「嚥下回数の低下」「姿勢」「衛生」で統合して見る

PDでは「口が乾く」訴えがある一方で「よだれが出る」ことも多く、混乱しやすい疾患です。

流涎は唾液嚥下回数の減少が主な要因で、姿勢異常や開口を伴いやすいことが誘因となっているのです。

まずは姿勢調整や閉口、意識的な空嚥下を促すことが重要です。

流涎へのボツリヌス毒素治療が有効との報告も紹介される一方、唾液減少による口腔衛生への注意も必要とされています。

①歯科での対応：保湿＋清掃＋閉口

⚫︎保湿：保湿ジェル、保湿スプレー、夜間の湿潤環境の助言

⚫︎清掃：舌背・義歯・臼歯部頬側を重点化（濃厚唾液はバイオフィルムが残りやすい）  

⚫︎閉口支援：口唇閉鎖訓練、姿勢調整（首下がり・体幹側屈の是正）  

⚫︎介助者支援：夜間の口腔ケア、義歯管理、誤嚥しにくいケア手順を共有

「流涎がある＝唾液が多い」ではなく、「飲み込めていない」可能性として扱うと、嚥下評価の紹介や肺炎予防の視点につながります。

7．食形態・姿勢調整：歯科は「刻み食偏重」を止め、食塊形成に合う形態へ導く

水分で不顕性誤嚥を認めた例が、薄いとろみ付与だけで誤嚥が消失するケースは割と多いです。

PDでは嚥下の各相で障害が起こり得ることを理解し、口腔期では食形態変更やストロー利用が有効な場合もあります。

咽頭期では顎引きや頸部回旋、空嚥下、とろみが有用となる場合があります。

VF所見などで得た各相の問題に応じた姿勢・食形態調整をしていかなくてはいけません。

①歯科からの一言で変わること：「刻み」より「まとまり」

歯科の外来では、介護側が善意で刻み食を進めていることが少なくありません。

しかし、咀嚼・舌運動が弱い患者に刻み食は散らばりやすく、口腔内残渣が増え、咽頭へばらけて落ち、かえって危険になります。

義歯不安定や口腔乾燥があるならなおさらです。

歯科は口腔内残渣や食塊形成の破綻を見つけた時点で、「刻み偏重」を見直し、STや管理栄養士と連携して「まとまりの良い形態」へ調整する提案ができます。

8．病期別の見方：初期は発見、中期は服薬・残薬、進行期は流涎と栄養

歯科での病期に応じた支援の要点を整理していきましょう。

①病初期：本人が気づかないうちに始まる

⚫︎「むせない」「自覚がない」を前提に、湿性嗄声、痰、食後咳、残渣を観察  

⚫︎味覚変化と体重を問診に入れる

⚫︎義歯疼痛・不適合を早めに潰し、咀嚼低下を固定化させない

②病初期〜中期：ON/OFFで食と治療の安全性が変わる

⚫︎予約・摂食をONに寄せる工夫

⚫︎残薬（口腔内・咽頭）を疑い、観察して医科へ情報共有

⚫︎食形態と姿勢の調整を「家庭の習慣」に落としこむ

③進行期：流涎・低栄養・肺炎のリスク管理

⚫︎流涎は「誤嚥のサイン」として扱い、衛生と姿勢を優先 

⚫︎栄養は経口と経腸の併用も含め現実的に

⚫︎PEG後も口腔ケアは重要（唾液誤嚥が残る、口腔内病原負荷が肺炎に関与）

9．現場で使える短縮型運用案：多職種で回るチェックと連携

最後に、忙しい現場で回しやすい最小セットを提示します。

①歯科/訪問/介護で共通の「5項目」チェック

1) 食後に咳・痰・声変化が増えた  

2) よだれが増えた／口が常に開き気味  

3) 口の中に食べ物や薬が残る  

4) 食事時間が延びた／途中で疲れてやめる  

5) 直近で体重が落ちた／便秘が悪化した

2つ以上あれば、嚥下の不顕性障害と低栄養リスクを疑い、歯科では口腔環境（義歯、乾燥、残渣、清掃性）を整えつつ、必要に応じて嚥下評価（VE/VF）や栄養評価へつなぎます。

10．紹介（連携）を迷わないための基準：歯科から医科・STへ渡す「条件」

パーキンソン病は質問票やRSST/MWSTで異常が出にくく、VFでは高確率で所見が見つかります。

つまり紹介基準は「本人が訴えるか」ではなく「観察所見が積み上がるか」です。

以下は歯科（外来・訪問）での紹介目安例です。

①嚥下評価（VE/VF）を勧める目安（例）

⚫︎食後またはうがい後に湿性嗄声が反復する  

⚫︎発熱を繰り返す／肺炎・気管支炎の既往がある  

⚫︎流涎＋口腔内不潔が強く、夜間の咳・痰が増えている

⚫︎口腔内残渣が慢性的（食物だけでなく薬も）で、本人は気づいていない

⚫︎体重減少、食事時間延長、摂取量低下がある

⚫︎「むせないのに」食後の声が濁る／痰が増える（不顕性誤嚥を疑う)

②医科（神経内科）へ情報共有したい目安

⚫︎内服が口腔内に残る、飲み込みに時間がかかる、食前服薬がうまくいかない。

⚫︎ON/OFFの振れが大きく、歯科処置すら日によって難しい

⚫︎乾燥・流涎が強く、生活障害や誤嚥リスクが高い

歯科はパーキンソン病の診断や処方はできませんが、「口の中で何が起きているか」（残薬、残渣、乾燥、義歯不安定）を観察事実として渡すと、医科側の治療設計（服薬調整、剤形変更、貼付剤/経腸投与検討など）に直結します。

11．歯科の介入ポイント（実務）：何を優先し、何を「やり過ぎない」か

パーキンソン病では長時間開口や仰臥位が負担になり、嚥下も不安定になりやすいです。

したがって歯科は、一般の治療計画をそのまま当てはめるより、「食べる口」「誤嚥させない口」「ケアしやすい口」を作る発想にしましょう。

①優先順位の基本（外来でも訪問でも）

1) 痛み・感染の制御（咀嚼回避の原因を消す）  

2) 義歯の安定（食塊形成・咀嚼効率・食事の自信）  

3) 乾燥/流涎＋口腔衛生（肺炎リスク低減）  

4) 余力があれば補綴再設計・咬合再構成

②「刻み食が増える患者」ほど義歯を疑う

咀嚼が崩れると、家族は善意で刻み食に寄せますが、刻みは散らばりやすく残渣→咽頭へ落ちる→不顕性誤嚥を招きやすくなります。

口腔期のポンプ様舌運動・反復送り込み・分割嚥下・残渣は、まさに刻み食で悪化しやすい条件です。

義歯が痛い/外れる/噛めないを放置しないことが、食形態調整の前提になります。

③口腔乾燥が強いと「義歯が痛い」「食塊がまとまらない」

抗PD薬の副作用として口腔乾燥が摂食嚥下に影響します。

乾燥があると、

⚫︎義歯床下の摩擦が増え疼痛が出る  

⚫︎食塊形成が崩れ、送り込みが遅れ、残渣が増える  

⚫︎会話・嚥下が疲れやすい  

となり、結果的に摂取量が落ちます。

歯科では保湿剤の提案だけでなく、「夜間に口が開く」「口呼吸」「口角炎」などを見つけ、閉口・姿勢・義歯調整も含めて介入すると改善しやすいです。

12．安全な歯科処置の工夫：PDで起きやすい「口からの事故」を避ける

①予約の取り方（ONを狙う）

OFF時に嚥下機能が悪化し、ONでもジスキネジアが食塊移送を乱し得ます。

歯科はまず「一日のうち動きやすい時間帯」を聞き、可能な範囲でそこに合わせます。

②体位と吸引：頸部過伸展を避け、近接吸引を徹底

頸部が後屈すると咽頭通過が障害されやすいため、歯科処置でも頸部過伸展は避けます。

半座位・クッションで頭位安定、唾液の貯留が多い日は短時間で切り上げましょう。

うがいが苦手な患者も多いので、うがい前提の治療設計を捨てる（吸引・ガーゼコントロール中心）と安全です。

③印象採得・補綴手技の注意

印象は誤嚥・窒息リスクが上がりやすい工程です。

可能なら小分け、粘度設計、体位、吸引をセットにし、患者の疲労を見ながら中断できる設計に。PDは「できる日/できない日」があるので、一回で完遂しようとしない方が成功率は上がります。

13．訪問歯科・施設で効く「口腔ケアの要点」：肺炎予防のための「場所」と「時間」

PDは不顕性誤嚥が多いうえ、流涎・濃厚唾液・口腔乾燥が入り混じり、口腔内の病原負荷が下がりにくい条件があります。

口腔ケアは回数だけでなく、どこを、いつ、どうという考えが重要です。

①重点部位（ケアの“当たり”をつける）

⚫︎舌背（苔、濃厚唾液、細菌負荷）  

⚫︎臼歯部頬側・頬粘膜（食片が溜まりやすい）  

⚫︎義歯の粘膜面・クラスプ周囲（バイオフィルムの温床）  

⚫︎口蓋（上顎義歯装着者は特に）  

②タイミング（“食後だけ”では足りないことがある）

不顕性誤嚥が疑われる患者、夜間の痰・咳が増えている患者では、就寝前ケアの比重が上がります。

流涎がある患者では唾液の貯留が起きやすく、夜間に誤嚥する可能性を念頭に置きます。

14．PEG（胃瘻）導入後の誤解：「もう口から食べない＝口腔ケア不要」ではない

PEGは栄養管理だけでなく抗PD薬の投与経路として有用です。

歯科が押さえるべきは、PEG導入後も

⚫︎唾液誤嚥は起こり得る  

⚫︎口腔内病原負荷は肺炎リスクに関わり得る  

⚫︎楽しみ程度の経口摂取が再開されることがある  

ということです。

したがってPEG後も、義歯管理・乾燥管理・清掃は継続し、可能なら安全な少量経口（ゼリー等）のために口腔環境を整える価値があります。

15．まとめ：歯科がPD支援で果たす3つの役割

1) 気づかれない障害（味覚・口腔期・不顕性誤嚥）を疑うこと

VFで軽症でも高確率で見られる所見がある一方、質問票や簡易検査では拾いにくい。

歯科は日常の観察で“疑い”を作れる。  

2) 食べる口を整えること＝栄養と肺炎予防

味覚低下と栄養障害は肺炎リスクに連結する。

義歯・乾燥・残渣を整える歯科介入は、生活機能を支える医療。  

3) 服薬・ON/OFFを理解し、医科へ橋渡しすること

残薬や服薬困難は口から見える重要情報。

歯科が観察事実を渡すだけで、医科の選択肢（剤形・投与経路・調整）が広がる。

PDの口腔支援は、歯科単独では完結しません。

しかし、歯科が最初に異変を拾い、口腔期を整え、連携の起点になることで、患者はより長く安全に食べ、薬を飲み、肺炎を避けやすくなります。  

「むせていないから大丈夫」ではなく、「むせていないからこそ注意」。この視点が、PD支援の質を変えます。