(院長の徒然コラム)

1. はじめに：知られざる「ことばと飲み込み」の専門職

皆さんは言語聴覚士、もしくはSTという言葉を聞いたことはありますか？

歯科医療の現場において、口腔機能の回復は最大のミッションです。

しかし、義歯を調整し、口腔内を清潔に保つだけでは解決できない「食べる」「話す」の課題に直面することはないでしょうか。

ここで重要な役割を担うのが、言語聴覚士（Speech-Language-Hearing Therapist: ST）です。

STは、1997年に制定された「言語聴覚士法」に基づく比較的新しい国家資格であり、その名の通り「言語」と「聴覚」の専門家ですが、実際には「摂食嚥下障害」のリハビリテーションにおいても中心的な役割を果たしています。

歯科医師や歯科衛生士が、口腔という「器」や「歯」という「道具」を整える専門家であるならば、STはその器や道具を使って「どう機能させるか」というソフト面を司る専門家と言えます。

現在、全国には約3万6千人以上のSTが登録されていますが、その認知度はまだ十分とは言えません。

今回のコラムでは、STという職業の専門性と、歯科医師が彼らと連携する際に知っておくべき事項について深く掘り下げていきます。

2. 言語聴覚士の職能と拡大するフィールド

STの業務範囲は極めて広範です。

言語聴覚士法第2条および第42条によれば、彼らの役割は「音声機能、言語機能または聴覚に障害のある者」の機能維持・向上を図ることにあります。

具体的には、以下の4つの領域が柱となります。

①言語障害（失語症、言語発達遅滞）

脳卒中後の失語症や、子どもの言葉の遅れに対する評価と訓練。

②音声・発声発語障害

構音障害や吃音、喉頭摘出後の発声訓練。

③聴覚障害

難聴児への言語指導や、成人の補聴器・人工内耳の調整。

④摂食嚥下障害

 「飲み込み」のメカニズムに生じた不具合の評価とリハビリテーション。

STの約70％は病院等の医療機関に勤務していますが、近年は介護保険分野（老人保健施設や訪問リハビリ）への進出が目覚ましく、2001年にはわずか3.6％だった老健施設勤務の割合が、2020年には14.7％へと急増しています。

歯科医師にとって注目すべきは、STが行う「診療の補助」としての業務です。

医師・歯科医師の指示の下、嚥下訓練や人工内耳の調整を行うだけでなく、2010年からは「喀痰吸引」も実施可能となりました。

これは摂食嚥下リハの現場において、STがより能動的に、かつ安全に介入できるようになったことを意味しています。

3. 高度な臨床技能：「待つ」ことの科学的分析

STの専門性を象徴する技能として、「患者の発話を待つ」という技術を挙げないわけにはいきません。

歯科診療においても、意思疎通が難しい患者への対応に苦慮する場面がありますが、熟練したSTの「待ち方」には高度な戦略が隠されています。

経験豊富なSTは、患者が言葉に詰まった際に単に沈黙を守っているのではなく、「漸次的ヒント提示連鎖（gradual hint-presentation sequence organization）」という手法を用いています。

これは、患者のわずかな視線の動き、表情の変化、手のジェスチャーといった様々な反応をリアルタイムで分析し、絶妙なタイミングで介入する技術です。

⚫︎第1段階：周辺情報の提供:意味のヒント(意味キュー)

患者が「門松」という言葉を思い出せない時、すぐに答えを教えるのではなく、「お正月に飾るものですね」といった情報を提示し、患者自身の脳内のネットワークを活性化させます。

⚫︎第2段階：音韻的ヒントの提示（音韻キュー）

それでも出ない場合、「最初は『か』で始まります」と語頭音を提示し、発話のきっかけを作ります。

この「待つ」プロセスは、患者を単なる受動的な訓練対象としてではなく、主体的に「思い出そうとする存在」として尊重する行為です。

この相互行為こそがSTの臨床技能の本質であり、患者の能動性を引き出す鍵です。

歯科医師が患者から主訴を聞き出す際、あるいは義歯の違和感を詳細に把握しようとする際、この「漸次的介入」の考え方は極めて有用な示唆を与えてくれます。

4. 歯科とSTの協働：摂食嚥下リハビリテーションの最前線

地域包括ケアシステムにおいて、歯科医師とSTがタッグを組む最大の領域は、間違いなく摂食嚥下リハビリテーションです。

嚥下機能の評価には歯科医師や医師が行う嚥下内視鏡検査（VE）や嚥下造影検査（VF）が欠かせません。

ここで、職種間の「視点の違い」を理解することが連携の質を高めます。

①歯科医師・歯科衛生士の視点

咀嚼機能（咬合、義歯）、口腔衛生状態、口腔内の形態的異常の改善。

②言語聴覚士の視点

咽頭期の送り込み機能、高次脳機能（失認、注意障害）による食べ方への影響、心理的な拒否の背景。

例えば、義歯の新製後に食事が進まない患者がいるとします。

歯科医師が適合を確認し「形態的には問題ない」と判断しても、STの視点で見ると「認知機能の低下により、義歯を『自分の体の一部』として認識できていない（失認）」という原因が見つかることがあります。

また、小児の構音障害や摂食障害においても、歯科医師（矯正歯科や小児歯科）とSTの連携が大切とされています。

ライフステージに合わせ、形態と機能の両面からアプローチすることで、子どもの健やかな発達を支えることが可能になります。

5. 臨床の影：STが直面する「倫理的ジレンマ」

しかし、リハビリテーションの現場は常に成功に満ちているわけではありません。

摂食嚥下訓練に従事するSTが、心身を削るような「倫理的ジレンマ」に直面している事実もあります。

歯科医師はこの「現場の苦悩」を共有する責任があります。

STが経験するジレンマの代表例を以下の4つのカテゴリーに分類しました。

①無益な努力をさせ続ける苦悩

回復の見込みが乏しい進行性疾患や末期がんの患者に対し、本人に真実を告げられないまま（家族の方針などで）、達成不可能な目標を掲げて訓練を続けなければならない状況。

②直接訓練を止めると患者が衰弱してしまうジレンマ

誤嚥のリスクが極めて高く、訓練を中止すべきだが、中止すれば「経口摂取の道」が完全に断たれ、患者が生きる意欲を失ってしまうという恐怖。

③患者の益にならない直接訓練を続けるジレンマ

誤嚥性肺炎を繰り返しているにもかかわらず、医師や家族の強い意向で訓練を継続させられ、「自分は患者を苦しめているのではないか」という自責の念に駆られる状況。

④患者の死に加担したように感じる苦悩

自分が提供した食形態や訓練の直後に肺炎を発症し、患者が亡くなった際、「自分の決定が死を早めたのではないか」という激しい後悔。

これらのジレンマは

「自律尊重（本人の意思）」

「無危害（危害を加えない）」

「善行（利益をもたらす）」

という医療倫理の原則が真っ向から対立することで生じます。

特筆すべきは、STが「感情労働（Emotional Labor）」に従事しているという点です。

彼らは自分の感情を押し殺し、現場にふさわしい「専門家としての顔」を演じながら、内心では深い葛藤を抱えています。

こうした状況が続くと「共感疲労」に陥り、バーンアウト（燃え尽き）を招くリスクが高まります。

6. 多職種連携の深化：歯科医師に求められる役割

私たちが真の多職種連携を実現するためには、「業務の分担」を超え、「苦悩の共有」にまで踏み込む必要があります。

歯科医師がSTと連携する際、以下の3点を意識することで、チームの力は劇的に向上します。

①医学的情報の積極的な共有

STは医師や歯科医師からの議論を求めています。

誤嚥リスクの客観的評価や、全身状態の予後について、歯科医師の立場から専門的な意見を伝えることで、STはより根拠に基づいたリハビリテーションを展開できます。

②倫理的意思決定のプラットフォーム構築

 「食べる・食べない」の判断をST個人に委ねるのではなく、歯科医師を含めた多職種カンファレンスで「チームの意思」として決定すること。

これにより、特定の職種に倫理的負担が偏るのを防ぐことができます。

STが拾い上げる反応の尊重

言葉が出ない患者の声なき声を拾い上げるSTの観察眼を信頼すること。

義歯の不適合を訴えられない患者の「表情」をSTが読み取ったなら、それは極めて重要な診断データとなります。

7. おわりに：「食」の未来を共に創る

言語聴覚士という職業は、単に「訓練」を行うだけではありません。

彼らは、患者が失いかけた「人間としての尊厳（ことば・食事・社会性）」を取り戻すための、最も粘り強い伴走者です。

歯科医療とリハビリテーションは、車の両輪のような関係です。

歯科が口腔という「土壌」を豊かに耕し、STがそこに「機能」という種をまき、育てる。

この協調作業が、超高齢社会におけるQOL（生活の質）の向上を実現します。

　

「待つ」ことの科学を知り、リハビリの裏側にある「ジレンマ」を分かち合う。

こうした深い相互理解に基づいた連携こそが、地域包括ケアシステムの中で、患者の「最期まで口から食べたい」という願いを叶える道ではないでしょうか。