(歯科助手さんの治療見学ノート)

はじめに

歯医者さんで虫歯を削ったり、詰め物や被せ物のために歯の形を整えたりするとき。

「キーン」という音と一緒に、口の中へかなりたくさんの水が出てきた経験はないでしょうか。

治療を横で見ていると、先生が歯を削っている間、ハンドピースの先から水がずっと出ています。そして歯科助手は、その水が口の奥へたまりすぎないように、横からバキュームで吸っています。

患者さんからすると、「こんなに水が必要なの？」「少し減らした方が治療しやすいのでは？」と思うかもしれません。

でも、あの水は治療の邪魔だから仕方なく出ているものではありません。

一番大きな目的は、歯を削るときに生じる切削熱を逃がし、歯の内側にある神経――正確には歯髄（しずい）――への熱の影響をできるだけ小さくすることです。

さらに水には、削った歯の細かな破片を切削点から運び出したり、バーが働きやすい状態を保ったり、ハンドピース側の発熱を抑えたりする役割もあります。

今回は、いつも治療の横で見ている「あのたくさんの水」が何をしているのか、歯科助手の目線から見ていきます。

歯を削ると、どうして熱が出るの？

歯はとても硬い組織です。

一番外側にはエナメル質があり、その内側には象牙質、さらに中心部には歯髄があります。虫歯治療や詰め物・被せ物の治療では、必要に応じてこうした硬い歯質を回転する器具で少しずつ削っていきます。

治療中に聞こえる高い「キーン」という音は、高速で回転するハンドピースを使っているときによく聞こえる音です。その先端には、ダイヤモンドポイントやカーバイドバーなど、目的に合わせた切削器具が取り付けられています。

高速で回転するバーが硬い歯へ接触して歯質を削ると、切削に使われる機械的なエネルギーの一部が熱へ変わります。

つまり、歯を高速で削る以上、バーと歯が接触している切削点では熱が発生するのです。

だからこそ、高速で歯を削る処置では、切削と同時に水を送りながら温度上昇を抑えることが重要になります。

水の一番大きな役割は「削りながら冷やす」こと

ここで大切なのは、水は「熱くなった歯を、削り終わってから冷やしている」のではないということです。

先生が歯を削っている間、ハンドピースからは切削とほぼ同時に水が出ています。

バーが歯へ触れて熱が生じる。その場所へ水が届く。水が熱を受け取り、そのまま切削点から流れていく。この流れが、削っている間ずっと続いています。

つまり、熱くなった歯を後から冷却するというより、熱を歯の中へため込まないように、発生した場所から外へ運び続けていると考えると分かりやすいでしょう。

そのため、歯の表面を少し濡らすだけでは十分とは限りません。高速回転しているバーと歯が接触する小さな場所へ、必要な量の水を安定して届ける必要があります。

患者さんから見ると「こんなにたくさん？」と感じる水にも、きちんと理由があるのです。

守っているのは歯の表面だけではなく「歯髄」です

歯を削っているときに守りたいのは、エナメル質や象牙質だけではありません。

さらに内側には歯髄があります。

一般には「歯の神経」と呼ばれることが多い部分ですが、歯髄には神経だけではなく血管なども存在しており、生きている歯を維持する重要な組織です。

歯の外側から内側へ、エナメル質、象牙質、歯髄という順番で続いています。切削点で発生した熱は、条件によっては象牙質を介して内部へ伝わります。

そのため、生きている歯を削るときには、単に「必要な形まで削れればよい」というわけではありません。歯髄へ加わる刺激をできるだけ小さくしながら、必要な治療を行うことが大切です。

現在の保存修復治療では、健康な歯質を必要以上に失わないことや、歯髄へ近い部分を慎重に扱うことも重要な考え方になっています。

「歯髄温度が5.5℃上がると神経が死ぬ」は少し単純すぎます

歯の切削熱について調べると、「歯髄の温度が5.5℃上昇すると危険」という数字を目にすることがあります。

歯科では長く知られている数字ですが、これを人の歯における絶対的な境界線のように受け取るのは適切ではありません。

この数字の起点となったのは1960年代に行われた古典的な動物実験です。その後、ヒトの歯髄を対象とした研究なども行われ、歯髄への影響を「温度が何℃上昇したか」という一つの数字だけで単純に決められないことが分かってきました。

実際の口の中では、歯髄までに残っている象牙質の厚さだけでなく、歯髄の血流、象牙細管内の液体、周囲の歯周組織なども熱の伝わり方や放熱に関係します。

そのため臨床で大切なのは、「○℃までは安全」と一本の線を引くことではありません。

治療によって生じる不要な温度上昇を、できるだけ小さくすること。

注水は、そのための基本的な方法の一つです。

「水が出ていれば何でも同じ」でもありません

ここまで読むと、「それなら、とにかく水さえ出しておけば大丈夫なの？」と思うかもしれません。

ところが、実際の切削はそれほど単純ではありません。

歯髄への熱の影響は、水の量だけで決まるわけではありません。水が切削点へきちんと届いているか、どのようなバーを使っているか、回転条件はどうか、歯へどの程度の力を加えているか、同じ場所をどのくらいの時間削っているか、そして歯髄までにどれだけ象牙質が残っているかなど、複数の条件が関係します。

つまり、注水はとても重要ですが、注水だけで安全な切削が完成するわけではありません。

水の量が少なすぎると、十分に冷やせないことがあります

ヒトの抜去大臼歯を使って高速切削を行い、水の流量を変えて歯髄側の温度変化を調べた研究があります。

ある水流式冷却の条件では、15mL/分の注水で歯髄側の温度が平均約6.0℃上昇したのに対し、30mL/分では平均約2.2℃の上昇に抑えられていました。

ただし、これは特定のハンドピース、バー、切削条件で行われた抜去歯実験です。「歯医者では必ず30mL/分以上にすれば安全」という意味ではありません。

それでも、「一応水が出ている」ということと、「切削点を十分に冷却できている」ということが必ずしも同じではないことは分かります。

患者さんから見ると多く感じる水にも、切削点へ十分な水を届けるという意味があります。

たくさん水を出しても、強く押しつければ同じではありません

もう一つ重要なのが、歯を削るときにバーへ加える力です。

高速で回転する器具を見ると、「強く歯へ押しつけた方が早く削れそう」と思うかもしれません。

しかし、歯科医師は単純に力任せにバーを押しつけているわけではありません。

ウシ歯を用いた実験では、十分な量の注水をしていても、強い力を加えて切削した条件では歯の内部の温度が大きく上昇しました。一方、より小さな力で切削し、十分な注水を行った条件では、温度上昇がほとんどみられなかった条件もありました。

もちろん、これも実験条件をそのまま人の治療へ置き換えられるものではありません。ただ、「水をたくさん出せば、どんな削り方をしても同じ」というわけではないことを理解するうえでは重要です。

十分な注水と、適切な力での切削。この両方が大切です。

診療を横で見ていると、先生はバーを歯へ強く押しつけたまま止めているのではなく、位置や角度を細かく変えながら削っています。それにも理由があります。

実は「残っている象牙質」も歯の神経を守っています

歯髄を熱から守っているのは、水だけではありません。

歯そのものも歯髄を守っています。

特に重要なのが象牙質です。

象牙質には、歯の表面で生じた熱や刺激がそのまま歯髄へ伝わるのを和らげる役割があります。そのため、歯髄までに十分な厚さの歯質が残っている場合と、深い虫歯などで残っている象牙質が薄くなっている場合とでは、同じようには考えられません。

これは、現在の虫歯治療で健康な歯質を必要以上に削らないことが重視される理由の一つでもあります。

広島市中区立町のブランデンタルクリニックでも、虫歯治療では虫歯の広がりや歯髄との位置関係、残っている歯質などを確認しながら治療方針を考えます。

神経に近い虫歯では、ずっと同じ器具で削るとは限りません

これも治療を横で見ていて面白いところです。

虫歯を削り始めたときと、歯髄の近くまで進んだときでは、先生が使う器具や削り方が変わることがあります。

深い虫歯を扱う臨床では、窩洞の外側では十分な注水をしながら高速ハンドピースを使い、歯髄へ近い部分では鋭匙（えいひ）と呼ばれる手用器具などを用いて、より慎重に虫歯を取り除く方法が選ばれることもあります。

つまり、最初から最後まで同じ器具、同じ力、同じ削り方で一気に削っているわけではありません。

歯髄との距離、虫歯の硬さ、残っている歯質、治療する場所などを見ながら、必要に応じて器具や方法を変えていきます。

歯髄を守るという意味では、水を出すことだけでなく、そもそも削りすぎないことも非常に大切なのです。

水には「削りくずを流す」役割もあります

歯をバーで削れば、削られた歯質は細かな切削片になります。

高速回転するバーの周囲へ細かなエナメル質や象牙質の切削片が生じるため、それを切削点から取り除くことも必要です。

そこで水が流れると、切削によって生じた細かな破片をその場所から運び出すことができます。

これは単に口の中をきれいに見せるためではありません。

バーと歯が接触しているところへ切削片がたまり続けると、バーが歯へ効率よく作用しにくくなります。そのため水には、冷却だけでなく、バーが働く切削面を整えるという役割もあります。

削った象牙質の表面には「スミヤー層」もできます

さらに顕微鏡レベルまで小さくして見ると、歯を削った象牙質の表面にはスミヤー層と呼ばれる非常に薄い層が形成されます。

象牙質を回転切削器具で削ると、歯質が非常に細かな粒子となり、切削面へ薄く広がります。窩洞形成後に生じるスミヤー層については、数μm程度の厚さとする報告があります。

ただし、「治療中に水を流しているからスミヤー層まで完全になくなる」という意味ではありません。

注水によって大きな切削片を運び出すことと、詰め物や被せ物を接着するために、その後の歯面を適切に処理することは別の話です。

歯科治療では、削ったあとにも使用する材料や接着方法に応じて、歯の表面を整える処置が続いています。

水は歯だけでなく、回転する器械の熱も抑えています

もう一つ意外なのが、水で冷やしている対象は歯だけではないということです。

高速で動いているバーやハンドピース側にも熱は生じます。

抜去歯を使った研究では、無注水で切削した場合、歯髄側だけではなくハンドピースのヘッド部分にも温度上昇がみられ、注水によってその温度上昇が抑えられることが確認されています。

つまり治療中の水は、歯髄だけをピンポイントで冷やしているというより、歯・バー・ハンドピースを含めた切削環境全体の熱管理にも関係しているのです。

治療に使う「水そのもの」の衛生管理も別の大切な問題です

ここまでお話ししてきたのは、「なぜ歯を削るときに水を出すのか」という注水の役割です。

一方で、患者さんの口の中へ入る水だからこそ、「その水はどのように衛生管理されているの？」という別の疑問もあります。

歯科ユニット内部には細い給水管があり、治療用の水はその中を通ってハンドピースなどへ送られます。そのため、切削時の冷却とは別に、給水系の衛生管理も歯科医療における重要なテーマです。

この点については、院長の徒然コラム「歯科治療の『水』の安全性、考えたことはありますか？」で、歯科ユニット給水系と微生物汚染の問題を詳しく解説しています。

今回の記事が「なぜ水を出すのか」だとすれば、こちらの記事は「その水をどう安全に管理するのか」という話です。

では、どうして助手さんは横からずっとバキュームで吸っているの？

ここで、歯科助手の仕事に戻ります。

先生が歯を削っているとき、助手は横からバキュームを入れています。

患者さんからすると、「口に水がたまったら吸っているだけ」に見えるかもしれません。

もちろん、水をためすぎないことは大切です。でもバキュームの役割はそれだけではありません。

注水された水、唾液、削った歯質などを回収しながら、先生が治療している場所を見やすい状態に保ちます。

さらに、高速ハンドピースなどを使用すると水や唾液を含む飛沫・エアロゾルが生じます。口腔内バキュームは、水や切削片を回収するとともに、周囲へ広がる飛散を減らすためにも重要です。

ただし、バキュームを使えば飛沫やエアロゾルが完全になくなるという意味ではありません。吸引位置や器具の使い方なども含め、診療環境全体で管理していきます。

バキュームは、いつも同じ場所に置いているわけではありません

治療を横で見ながらバキュームを持っていると、先生が削る場所によって助手も少しずつ位置を変えます。

右側の歯なのか、左側なのか。頬側なのか、舌側なのか。前歯なのか、奥歯なのか。それによって水が飛んでくる方向も、先生が見たい場所も違います。

同時に、舌や頬が回転する器具へ近づかないようにしながら、先生の視野を邪魔しない位置へバキュームを置く必要があります。

先生がバーを少し動かせば、助手もそれに合わせて吸引位置を変える。

何気ない動きですが、歯科医師が削り、助手がその周囲の水や組織を管理するところまで含めて一つの治療なのだと思います。

「水が苦しい」ときは我慢せず教えてください

とはいえ、患者さんにとっては「必要な水だと分かっても苦しい」ということがあります。

• 水が喉へ流れてくる感じが苦手
• 嘔吐反射が強く、えずきやすい
• 鼻で呼吸しにくい
• 口の中に水がたまると不安になる
• 長時間口を開け続けるのが難しい
• こまめに休憩を入れてほしい

このような場合は、治療前でも治療中でも遠慮なく教えてください。

「水が苦手だから、冷却水なしで削ればよい」という単純な対応が適切とは限りません。しかし患者さんの状態に合わせて、バキュームの位置、身体の角度、治療を続ける時間、休憩を入れるタイミングなどを調整できる場合があります。

特に嘔吐反射が強い方は、予約時からお知らせいただくと診療方法を考えやすくなります。詳しくは「嘔吐反射が強い場合、初診前に相談できる？歯医者でえずきやすい人が予約時に伝えること」もご覧ください。

水が冷たくてしみるのは、神経が悪いということ？

治療中に「水が当たった瞬間、歯がしみた」ということもあります。

しかし、水でしみた＝歯の神経が重症、という意味ではありません。

象牙質が露出している場合、知覚過敏がある場合、虫歯によって歯髄が刺激を受けている場合など、冷たい刺激に反応する理由はいくつもあります。

歯髄に炎症があっても症状の出方はさまざまであり、「しみたか、しみなかったか」だけで歯髄の状態を正確に決めることはできません。

冷たいものがしみる症状については、知覚過敏だけでなく虫歯、歯のひび、歯周病、酸蝕症などを区別する必要があります。詳しくは「歯がしみるのは知覚過敏？冷たい水・歯磨きでしみる原因と歯医者へ行く目安」で解説しています。

治療中に強くしみたり痛んだりしたときも、無理に我慢せず先生やスタッフへ伝えてください。

よくある質問

水を少なくしてもらうことはできますか？

処置内容によります。

高速で歯を削る処置では十分な冷却が重要なので、単純に水量を大きく減らすことが適切とは限りません。

一方で、水が喉へ流れやすい、嘔吐反射が強い、鼻呼吸がしにくいなどの事情があれば、バキューム位置や治療姿勢、休憩の入れ方などを調整できる場合があります。

「水が苦手」という情報そのものが治療を行ううえで役立つので、遠慮なくお知らせください。

水を少し飲み込んでしまっても大丈夫ですか？

治療中に使用した水は、唾液や切削片などと一緒に原則としてバキュームで回収します。

少量の水が口の奥へ回ることはありますが、無理に飲み込もうとする必要はありません。飲み込みにくい、むせそう、息苦しい、水がたまる感じが怖いと感じた場合は、すぐにお知らせください。

食事や飲水のときにも頻繁にむせる、水や唾液そのものを飲み込みにくいという場合には、嘔吐反射とは別に嚥下機能の確認が必要になることもあります。

水は冷たいほどよく冷えるのですか？

「冷却するなら、できるだけ冷たい水の方がよい」と単純に考える必要はありません。

歯科治療では水の温度だけではなく、必要な量が切削点へ安定して届くこと、適切な力で切削すること、同じ場所へ長時間熱を加え続けないことなどを組み合わせて考えます。

また、冷たい水そのものが強くしみる患者さんもいます。大切なのは「冷たい水をかければかけるほどよい」ではなく、歯と処置内容に応じて適切に冷却することです。

神経を取った歯なら、水なしで削っても大丈夫ですか？

「神経がないから冷却は必要ない」と一律には考えません。

歯髄のない歯でも、歯質そのもの、歯の周囲の組織、使用するバーやハンドピース、削る対象となる金属やセラミック、レジンなどへの熱の影響を考える必要があります。

治療内容によっては、視野の確保など別の理由から意図的に無注水または間欠的な注水で行う特殊な処置もありますが、「神経を取った歯だから水はいらない」ということではありません。

バキュームで舌や頬が吸われるのは大丈夫ですか？

治療部位へ舌や頬が近づかないようにしながら水を回収するため、バキュームが粘膜へ触れて一時的に吸いつくことがあります。

ただし、痛みがある、強く引っ張られる感じがする、呼吸しにくいなど不快感がある場合は我慢する必要はありません。助手へ知らせていただければ位置を調整します。

水だけで歯を守っているわけではありません

ここまで見てくると、最初の「歯を削ると熱が出るから、水で冷やしている」という説明は正しいのですが、それだけでは少し足りないことが分かります。

歯を守るためには、十分な水を切削点へ届けることに加えて、必要以上に強くバーを押しつけないこと、同じ場所を不必要に長時間削り続けないこと、健康な歯質をできるだけ残すこと、歯髄へ近づいたら必要に応じて器具や削り方を変えること、そして発生した水や切削物を適切に吸引することが大切です。

つまり、「水を出すこと」は歯髄を守る大切な一部分であって、それだけで安全な切削が完成するわけではありません。

あの「キーン、水、バキューム」は全部つながっていました

いつもの治療風景を、もう一度見てみます。

先生が高速ハンドピースを持つ。

「キーン」という音がする。

バーの先から水が出る。

そのすぐ横から、助手がバキュームで吸う。

患者さんにとっては、音も水も吸引も一度にやってくるので、少し騒がしく感じる治療かもしれません。

でも、それぞれはバラバラに行われているわけではありません。

バーで必要な範囲の歯質を削り、その切削点へ水を届けて熱を逃がす。水によって切削片を運び、それをバキュームで回収する。先生が削る場所を変えれば、助手もそれに合わせて吸引位置を変える。

そうやって一つの治療が進んでいます。

次に歯医者さんで歯を削ることがあったとき、もし口の中へたくさん水が入ってきたら、「この水で、削っている場所の熱を逃がしているんだな」と思い出していただければと思います。

そして、水が喉へ流れる感じが苦手だったり、嘔吐反射が強かったり、治療中に休憩を入れてほしかったりする場合は、遠慮なくお知らせください。

広島市中区立町のブランデンタルクリニックは、広島電鉄の立町電停（立町駅）から徒歩1分、立町中央ビル4階にあります。1階のすき家が目印で、エレベーターで4階までお上がりいただけます。

治療中の水や歯を削る処置に不安がある方も、事前にスタッフへお伝えください。初めて受診される方は初診の方へのご案内もご確認いただけます。

「こんなことを聞いてもいいのかな」と思うような小さな疑問でも、治療を受けやすくするための大切な情報になることがあります。