(歯科助手さんの治療見学ノート)

はじめに

「歯を抜いてから数日たったんですが、むしろ昨日より痛くなってきました」

ある日の診療室で、そんな患者さんが来院されました。

抜歯した直後よりも、数日たってから痛みが強くなってきたそうです。痛み止めを飲むと少し楽になるものの、時間がたつとまたズキズキして、夜も気になるとのことでした。

私は最初、

「痛み止めを変更するのかな？」

と思っていました。

ところが先生がまず始めたのは、薬の追加ではありません。

抜歯した日、痛みが強くなったタイミング、腫れや発熱がないか、今飲んでいる薬などを確認し、それから抜歯した場所をじっくり診察していました。

そこで出てきた言葉が、

「ドライソケットの可能性がありますね」

でした。

ドライソケットは、歯を抜いたあとに起こる合併症のひとつです。医学的には「抜歯後歯槽骨炎（alveolar osteitis）」と呼ばれることもあります。

でも治療を見学していて分かったのは、単純に「抜歯した穴が痛い＝ドライソケット」ではないこと。

そして、先生が抜歯した穴を洗っているのも、単に「化膿したところを消毒している」という意味ではありませんでした。

ドライソケットは普通の「抜歯後の痛み」と何が違う？

歯を抜けば、ある程度の痛みが出ること自体は珍しくありません。

歯ぐきや歯槽骨に処置を行っているため、抜歯後には炎症反応が起こります。特に横向きに埋まった親知らずでは、歯をいくつかに分割したり、周囲の骨を削ったりして抜歯することがあります。

実際の処置の流れについては、横向きの親知らずを分割して抜歯する治療⁠でも詳しく紹介しています。

通常の抜歯後痛であれば、多少の波はあっても、時間の経過とともに少しずつ改善していくのが一般的です。

一方、ドライソケットでは、抜歯して2〜3日ほどしてから痛みが強くなったり、いったん落ち着きかけた痛みが再び強くなったりすることがあります。鎮痛薬を飲んでも十分に痛みを抑えられず、抜歯した場所だけではなく、同じ側の耳やこめかみ、顎の方まで痛みが響くこともあります。

抜歯窩を確認すると、血餅が十分に残っていなかったり、歯槽骨が露出していたりすることがあります。場合によっては口臭や不快な味を感じる方もいます。

ただし、

「抜歯後3日目に痛いからドライソケット」

と日数だけで判断できるわけではありません。

痛みの強さだけでなく、いつから痛くなったのか、改善していた痛みが再び悪化したのか、そして実際の抜歯窩がどのような状態なのかを合わせて判断します。

抜歯した穴は、本来どうやって治っていく？

先生の処置を理解するためには、まず普通の抜歯窩がどのように治っていくのかを知ると分かりやすくなります。

歯を抜くと、歯が入っていた場所には「抜歯窩」と呼ばれる穴が残ります。

そこへまず血液がたまり、やがて血餅（けっぺい）という血のかたまりができます。

私は以前まで、

「血餅は抜歯後の出血を止めるためのふた」

くらいに考えていました。

でも実際には、それだけではありません。

血餅の中にはフィブリンという網目状の構造があり、その中に赤血球、白血球、血小板などが含まれています。このフィブリンの網は、新しい血管や修復に関わる細胞が入り込んでくるための最初の足場にもなります。

その後、抜歯窩の中では血餅が肉芽組織へ変化し、さらに結合組織が増え、少しずつ新しい骨が作られ、時間をかけて周囲の骨となじんでいきます。

つまり血餅は、単なる「邪魔な血のかたまり」ではありません。

抜歯した場所が治り始めるための、とても大切なスタート地点なのです。

ドライソケットでは、その「最初の足場」がうまく維持されません

ドライソケットは、

「強いうがいをして血のかたまりが取れてしまった状態」

と説明されることがあります。

確かに血餅が失われることは重要なのですが、実際の病態はもう少し複雑です。

抜歯後にできた血餅では、フィブリンが治癒の足場になります。ところが、何らかの理由で血餅が十分に形成されなかったり、早い段階で崩れてしまったりすると、抜歯窩の歯槽骨が十分に保護されない状態になります。

ドライソケットでは、血餅のフィブリンが分解される「線溶」という現象も関係していると考えられています。

そのため、

「うがいをしたからなった」
「患者さんが何か悪いことをしたからなった」

と、一つの原因だけで決めつけることはできません。

もちろん抜歯後の生活上の注意は大切ですが、きちんと気をつけていてもドライソケットが起こることはあります。

先生は痛み止めを増やす前に何を診ていた？

今回、私がいちばん印象に残ったところです。

患者さんはかなり痛そうでした。

それでも先生は、すぐに「もっと強い痛み止めを出しましょう」とは言いませんでした。

まず、

「抜歯したのは何日前ですか？」

「痛みが強くなったのはいつからですか？」

「昨日と今日ではどちらが痛いですか？」

「痛み止めを飲むとどれくらい楽になりますか？」

「腫れは大きくなっていますか？」

「熱は出ていませんか？」

と、痛みの経過を確認していました。

そのあと口の中を見て、血餅がどの程度残っているか、食べ物が入り込んでいないか、歯槽骨が露出していないか、発赤や腫れ、排膿、悪臭がないか、口が開きにくくなっていないかなどを確認します。

さらに必要に応じて、レントゲン撮影を行うこともあります。

すべてのドライソケットでレントゲンが必要というわけではありません。

ただ、抜歯した歯の一部が残っていないか、骨片など別の原因がないかなど、診察だけでは分かりにくいことを確認するために画像検査を行う場合があります。

歯科で使う画像検査について気になる方は、歯科用CTと普通のレントゲンの違い⁠も参考にしてください。

つまり、

「痛み止めが効かない＝もっと強い薬が必要」

とは限りません。

薬を追加する前に、なぜ痛いのかを確認することが大切なのです。

抜歯後に痛い原因は、ドライソケットだけではありません

抜歯したところが強く痛むと、

「ドライソケットかもしれない」

と心配になる方も多いと思います。

しかし抜歯後の痛みには、通常の術後炎症、抜歯窩に入り込んだ食片による刺激、鋭い歯槽骨縁、抜歯後感染、周囲の歯や歯ぐきから生じている痛みなど、ほかの原因もあります。

だからこそ、痛みの強さだけで診断するのではありません。

「どれくらい痛いか」だけではなく、「いつから、どのように痛みが変化してきたか」

を見ることが重要になります。

骨が見えていたら、全部ドライソケット？

ここにも少し注意が必要です。

ドライソケットでは血餅が失われ、抜歯窩の歯槽骨が見えることがあります。

しかし、

「抜歯後に骨が見えている＝必ずドライソケット」

と一つの所見だけで判断するわけではありません。

たとえば、骨粗鬆症の治療薬や一部のがん治療薬などを使用している患者さんでは、薬剤関連顎骨壊死（MRONJ）など、別の治癒不全についても考慮する必要があります。

そのため先生は、抜歯した場所だけではなく、

「現在どんな薬を飲んでいるか」

「注射による治療を受けていないか」

「どのような病気の治療中なのか」

といったことも確認します。

抜歯前にも薬や全身状態を確認する理由については、抜歯前の確認日に薬・血圧・画像などを確認する理由⁠で詳しく紹介しています。

また、骨粗鬆症治療を予定している方は、骨粗鬆症の薬や注射を始める前に歯科を受診する理由⁠も確認してみてください。

抜歯した穴を、なぜ洗浄するの？

診察のあと、先生がシリンジを使って抜歯窩を洗浄しました。

私は最初、

「ドライソケットって感染なんだ。だから消毒しているのかな？」

と思いました。

でも、ここも少し違いました。

ドライソケットは、単純な細菌感染症と同じものではありません。

洗浄の重要な目的のひとつは、抜歯窩の中に入り込んだ食片やデブリなどを取り除き、局所への刺激を減らすことです。

奥歯を抜歯したあとの穴は、患者さん自身では見えにくく、食事をしているうちに小さな食べ物が入り込むことがあります。

そうしたものが残っていると、敏感になっている抜歯窩や露出した歯槽骨周囲への刺激となり、痛みを強くすることがあります。

そこで、生理食塩水などを使って必要な範囲をやさしく洗浄します。

つまり、

洗浄＝強い消毒液を入れて細菌を全部殺す処置

というわけではありません。

抜歯窩に残っている余計な刺激を減らし、現在の状態を確認しやすくする処置でもあるのです。

抜歯した穴の中を全部掻き出すわけではありません

もう一つ気になったのが、

「穴の中にあるものは全部取ってしまった方が、きれいになるのでは？」

ということでした。

でも、傷が治っていく途中には肉芽組織という新しい組織ができます。

肉芽組織そのものは、本来は治癒の過程でできる大切な組織です。

昔から「不良肉芽」という言葉が使われることもありますが、正常に治っている肉芽組織と、感染や慢性炎症が続いている組織は同じではありません。

そのため、

「ドライソケットになったら、抜歯窩の中を強く掻いて全部取り除けばいい」

という単純な話ではありません。

実際の抜歯窩を確認し、食片など治癒を邪魔しているものがあれば取り除き、状態に応じて必要な範囲で洗浄や清掃を行います。

洗浄のあとに「痛みを和らげる処置」をすることがあります

抜歯窩を洗ったあと、状態によっては局所的に痛みを和らげるための処置を行うことがあります。

歯科医院や症例によって方法は異なりますが、局所的な鎮痛を目的とした薬剤や、抜歯窩を一時的に保護するドレッシング材、必要に応じた局所麻酔などが検討されることがあります。

ただし、ドライソケットに使用される局所材料にはさまざまな種類があり、どの材料や方法が最も優れているかについては、まだ十分に確立していない部分もあります。

そして大事なのは、

薬を入れた瞬間に、抜歯窩そのものの治癒が完成するわけではない

ということです。

局所処置には、傷が治っていくまでの期間をできるだけ苦痛を少なく過ごせるようにする意味があります。

痛み止めは「強い薬ほどいい」わけではありません

局所処置とともに、飲み薬の鎮痛薬を使用することもあります。

歯科の急性疼痛では、NSAIDsやアセトアミノフェンなどが重要な選択肢です。日本ではロキソプロフェンが処方されることも多くあります。

ただし、

「ドライソケットなら全員同じ薬」

ではありません。

胃や十二指腸の病気、腎機能、喘息、アレルギー、妊娠、現在飲んでいる薬などによって、適した鎮痛薬は変わります。

先生が処方する前に、

「ほかに薬を飲んでいませんか？」

「痛み止めで具合が悪くなったことはありませんか？」

と確認しているのには理由があります。

歯科で使う鎮痛薬の考え方については、ロキソプロフェンとアセトアミノフェンなど歯科の急性疼痛で使う鎮痛薬⁠でも詳しく解説しています。

「こんなに痛いのに抗菌薬は出ないんですか？」

今回、もう一つ印象に残ったことです。

強い痛みがあると、

「ばい菌が入っているんじゃないか」

「抗菌薬を飲んだ方が早く治るんじゃないか」

と思いたくなります。

でも、

痛みが強いことと、細菌感染が起きていることは同じではありません。

ドライソケットそのものでは、局所の洗浄や鎮痛処置、鎮痛薬による疼痛管理が中心になります。

一方で、明らかな排膿がある、腫れがどんどん広がっている、発熱や強い倦怠感があるなど、感染を疑う所見があれば話は別です。

また、免疫機能が低下している方など、全身状態によって個別の判断が必要になることもあります。

つまり、

「痛いから抗菌薬」ではなく、「感染があるのか、抗菌薬が必要な状態なのかを診察して判断する」

ということです。

抗菌薬は、強い薬だから念のため飲んでおけばよい、というものではありません。

洗浄したら、その日に完全に治る？

洗浄や局所の鎮痛処置によって、痛みがかなり楽になることはあります。

ただし、

「洗浄したから、その瞬間に抜歯窩が元通りになる」

わけではありません。

抜歯窩の中では、修復細胞や血管が増え、肉芽組織や結合組織を経て、少しずつ治癒が進んでいきます。

そのため症状や抜歯窩の状態によっては、再度来院して洗浄したり、治り方を確認したりすることもあります。

大切なのは、

痛みを我慢しながら自宅で抜歯窩を触り続けるのではなく、必要なタイミングで歯科医院に状態を確認してもらうこと

です。

自宅で抜歯した穴を掃除してもいい？

医院から具体的な指示を受けていない状態で、自己判断で抜歯窩の奥を掃除することはおすすめできません。

食べ物が入っているように見えても、爪楊枝や綿棒、指、歯ブラシの毛先などを穴の奥へ入れて掻き出そうとすると、治り始めている組織を傷つけたり、出血や痛みを悪化させたりする可能性があります。

また、抜歯直後に強いうがいを何度も繰り返すと、血餅が不安定になる可能性もあります。

抜歯後の時期や処置内容によって清掃方法は変わるため、気になるものがある場合は、自分で奥まで触らず歯科医院へ相談してください。

抜歯後の痛みで、もう一度連絡した方がいいのはどんなとき？

抜歯後に多少痛むこと自体は珍しくありません。

大切なのは、「痛みがあるかないか」だけではなく、その痛みがどちらへ向かっているかです。

昨日より少し楽になっているのであれば通常の術後経過の範囲である可能性があります。

一方で、抜歯して2〜3日たってからむしろ痛みが強くなってきた、鎮痛薬を飲んでも痛みを抑えられない、夜眠れないほど痛い、顔の腫れが強くなってきた、膿が出ている、発熱や強い倦怠感がある、口がだんだん開きにくくなってきた、といった場合は、一度歯科医院へ連絡してください。

強い歯痛があるときに電話で何を伝えればよいかは、強い歯痛で予約するときに伝えてほしいこと⁠でもまとめています。

一方、

顔や首の腫れが急速に広がっている、飲み込みにくさが強い、息苦しい・呼吸しにくい

といった症状がある場合は、単純なドライソケットだけでは説明できない重い感染なども考える必要があります。

特に呼吸や嚥下に支障が出ている場合は、通常の歯科予約を待たず、救急医療機関での評価が必要になることがあります。

ドライソケットは抜歯後何日目から痛くなりますか？

典型的には、抜歯直後ではなく抜歯後2〜3日ほどしてから強い痛みが出てくることがあります。

ただし個人差があり、「何日目だから必ずドライソケット」と判断することはできません。

日数そのものよりも、

「痛みが少しずつ改善しているのか、それとも昨日より今日の方が悪化しているのか」

を見ることが大切です。

ドライソケットは洗浄するとすぐ治りますか？

洗浄によって抜歯窩に入り込んだ食片などが取り除かれ、痛みが軽減することはあります。

ただし、洗浄そのものが一瞬で組織を再生させるわけではありません。

必要に応じて局所的な鎮痛処置や鎮痛薬を併用しながら、抜歯窩が治癒していくのを待ちます。

状態によっては、複数回の診察や洗浄が必要になることもあります。

ドライソケットに抗菌薬は必要ですか？

ドライソケットだから必ず抗菌薬を使用するわけではありません。

強い痛みがあっても、細菌感染による痛みとは限らないためです。

排膿、腫脹の拡大、発熱など感染を疑う所見がある場合や、全身状態・免疫状態など個別に考慮すべき事情がある場合には、抗菌薬が必要かどうかを別に判断します。

抜歯後の痛みは何日続いたら歯科医院へ連絡すべき？

「何日続いたら」という日数だけではなく、痛みの変化を見てください。

抜歯後数日たっているのに、

「昨日より今日の方が痛い」

「一度よくなったと思ったのに、また強くなった」

「痛み止めを飲んでもつらい」

という場合には、一度抜歯した場所を確認してもらうことをおすすめします。

広島・立町で抜歯後の痛みが強くなったときは

ブランデンタルクリニックは広島市中区立町にあり、立町駅から徒歩1分、立町中央ビル4階です。1階のすき家を目印にしていただき、エレベーターで4階までお越しください。

紙屋町、八丁堀、本通からも徒歩圏内です。

抜歯後の強い痛みや腫れなど、急な症状については、WEB予約の空きを待つよりも、まず電話で現在の症状を伝えていただく方が状況を判断しやすくなります。

急患についても、その日の診療状況を確認しながら同日受診をご案内できる場合があります。

遠方から来院される場合は、広島駅・紙屋町・八丁堀・本通から立町へのアクセス⁠も参考にしてください。

治療を見学して分かったこと

先生が抜歯した穴を洗っているのを見たとき、私は最初、

「化膿したから消毒しているんだ」

と思っていました。

でも実際には、洗浄には食べ物などの刺激物を取り除き、抜歯窩をきちんと確認し、余計な刺激を減らす意味がありました。

また、痛みが強いからといって、必ず抗菌薬を使うわけでもありません。

そして何より意外だったのが、抜歯後にできる血のかたまりです。

血餅は、ただ出血を止めるだけのものではありません。

新しい組織ができ、傷が治っていくための最初の足場にもなっています。

抜歯後の痛みでは、

「どれくらい痛いか」だけではなく、「いつから、どう変わってきたか」

を見ることがとても大切なんだと分かりました。

抜歯後に、

「一度落ち着いたのに、また痛くなってきた」

「抜いた直後より数日後の方が痛い」

「痛み止めを飲んでもつらい」

と感じたときは、我慢し続けたり、自分で抜歯窩を触ったりせず、一度歯科医院で状態を確認してもらってください。